| |
 Проявление местной воспалительной реакции обнаруживалось чаще в сроки от 3 до15дней после ранения (46,0% всех местных гнойных осложнений). Отмечалось развитие гнойной инфекции и в более поздние сроки (более месяца^26,7%), причем это наблюдалось, как правило, при слепых осколочных ранениях. В Великую Отечественную войну все виды местных осложнений на* блюдались у 28,0% раненых. В числе местных раневых осложнений были отмечены абсцессы, флегмоны и гнойные затеки (21,0%), лимфангоиты и лимфадениты (0,5%), вторичные кровотечения и гематомы (4,1%).
|
Размножению и распространению бактерий по межтканевым отслойкам и раневым карманам в значительной мере способствовали не только те инородные тела, которые попадали в рану при внедрении ранящего снаряда, но иногда и те, которые вводились искусственно в рану в виде дренажей и тампонов, особенно если они вводились в рану туго, под давлением. Сроки и клинические проявления раневой инфекции.
|
Отсюда сам собой определяется вывод, что для благоприятного течения заживления раны, для успешной борьбы с ее инфекцией необходимо не только местное, но и общее воздействие на весь организм в целом. Поэтому разграничение местных и общих инфекционных раневых процессов иногда представлялось затруднительным, а термин «местное проявление инфекции был условным.
|
И. М. Грибченко, изучив течение ранений мягких тканей у 301 раненого _в Великую Отечественную войну, установил зависимость частоты проявления раневой инфекции от размеров ранении и от обширности поражения мышечной ткани. Так, например, в группе ранений, размеры которых не превышали 3x 5 см, явные клинические симптомы раневой инфекции наблюдались в 42,0% случаев, а повышение температуры тела до 38,5° в первые дни после ранения — в 54,5%.
|
В группе «простых» ранений встречались такие, когда огнестрельная рана заживала под струпом без нагноения, в то время как «ранения с потерей вещества» неизбежно осложнялись тяжелой инфекцией. Для возникновения раневой инфекции необходимы соответствующие условия, которые способствовали бы развитию микробов. Условия эти могут быть как общими, так и местными.
|
Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей — области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.
|
Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%), а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе. Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.
|
В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0—8,0 ежедневно в течение 3—4 дней. Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения.
|
Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5—7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начинай со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000АЕ. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было.
|
У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции. В диагностике гнилостного заражения бактериологический посей Крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры о условиях анаэробиоза.
|
Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции. Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялись длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.
|
Эти данные Соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли на ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение — она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции. Диагноз.
|
В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верх-: ней трети бедра. Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра. Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь — 9,0%, верхняя конечность — 18,0%, нижняя конечность — 67,0% случаев. В отрицательном действии отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы.
|
К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну. Осложнение анаэробной инфекпией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, Ее угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледножелтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно.
|
Анаэробная инфекция. Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции.
|
В ряде случаев нарушение функции конечностей вызывалось наличием инородных тел в мягких тканях, располагавшихся на сухожилиях или в них, на нервных стволах или вблизи них. Несвоевременное применение тщательного и полного исследования приводило к усложнению лечения раненных в мягкие ткани, снижало эффективность этого лечения и, несомненно, удлиняло сроки восстановления функции и полного излечения.
|
При повреждении мягких тканей верхних конечностей, особенно предплечья и кисти, исследование чувствительности в зонах, иннервируемых локтевым, лучевым ш срединным нервами, а также исследование чувствительности, в частности, в зонах, иннервируемых седалищным нервом, при повреждении мягких тканей нижней конечности служили хирургу опорными данными при решении вопроса о том, является ли наличие функциональных расстройств кисти и пальцев или стопы следствием повреждения нервов или следствием повреждения мышц и сухожилий.
|
Сосудистые, секреторные и трофические расстройства конечности ниже места ранения дополняли клиническую картину повреждения периферических нервов и служили важным подспорьем в постановке правильного диагноза в затруднительных случаях 1. Таким образом, хирургам МСБ, ХППГ, эвакогоспиталей и других медицинских учреждений необходимо было не только устанавливать подробный анатомический диагноз повреждений мягких тканей, но и исследовать соответствующие области тела с целью выяснения сохранности или утраты функции, а также уточнения характера расстройства последней.
|
Только полные аксональные или анатомические перерывы нервных стволов проявлялись достаточно выраженной симптоматологией и распознавались довольно легко. Однако в первые дни после ранений нередко отмечалось нарушение функции и тех групп мышц, которые не иннервируются пострадавшим нервом. С другой стороны, наблюдались и такие случаи сочетанных ранений мягких тканей и периферических нервов, когда функция иннервируемых мышц полностью не выключалась благодаря компенсаторному влиянию неповрежденных нервов. При повреждении периферических нервов основным клиническим синдромом были местные очаговые нарушения, прежде всего расстройства движения, чувствительности, рефлексов, а также различные трофические и вегетативные расстройства.
|
В итоге решающее значение для диагноза имели совокупность признаков, а не какой-либо один из них. Довольно часто сомнение разрешалось при хирургической обработке раны. Широкое раскрытие ее при слепом ранении или раневого канала при сквозном позволяло хирургу убедиться в характере повреждения и поставить правильный диагноз. При невозможности разрешить вопрос о характере ранения предпринималась диагностическая лапаротомия х. Повреждения грудных мышц и мышц спины требовали внимания с точки зрения функциональных нарушений соответствующей верхней конечности. Повреждение мягких тканей спины, в особенности в поясничнокрестцовых отделах, нередко приводило к развитию травматического радикулита с наличием болевого симптомокомплекса, а иногда с нарушением в той или иной степени двигательной и чувствительной функции нижней конечности.
|
Так, например, при непроникающем ранении притупления в отлогих местах не обнаруживалось, определялись нормальные границы печеночной тупости, перкуссия была безболезненной. Если же при перкуссии раненый ощущал болезненность вдали от раны брюшной стенки, это указывало чаще всего на проникающий характер ранения. Пальпация живота при непроникающих ранениях безболезненна; при этом напряжения мышц брюшной стенкиобычно не определяется.
|
Иногда при повреждении только мягких тканей груди обнаруживался гематоракс. М. В. Тюриковым он был установлен у 0,4% всех раненых с непроникающим ранением груди. Повреждение костей грудной клетки, как правило, диагносцировалось без особых затруднений. Хирургическая обработка раны, установление локализации инородного тела при слепых ранениях, учет направления пулевого канала при сквозных ранениях, тщательное клиническое и рентгенологическое исследование приводили к правильному диагнозу.
|
Большинство раненых с повреждениями мягких тканей груди относились к категории легко раненых. В подобных случаях раны чаще всего были поверхностными, касательными или сквозными с небольшой кожной перемычкой между раневыми отверстиями. При слепых ранениях иногда было трудно решить, является ли оно непроникающим, так как хорошее самочувствие раненого не всегда служило достоверным признаком последнего. В таких случаях вопрос решался тщательным обследованием области ранения и груди в целом.
|
Практика полевого водоснабжения полностью подтвердила эту точку зрения, сформулированную автором в его книге «Курс санитарной бактериологии»: «Если бы санитарная практика исходила только из фактов обнаружения в воде патогенных микробов, то она рисковала бы стать скорее на путь непрерывной ликвидации уже реализовавшихся водных инфекций, чем на путь их широкой профилактики».
|
В условиях военного времени приходится всякую воду, независимо от результатов лабораторного исследования, считать сомнительной и подвергать кипячению или хлорированию. Лишь в относительно редких случаях, когда вода доставляется с городского водопровода или водного пункта, она может быть допущена к употреблению без предварительного обеззараживания.
|
Ценность лабораторного исследования воды значительно возрастает, если химический и бактериологический анализ производится не однократно, а систематически. Поэтому в условиях стабильного фронта, при относительно длительном пребывании войск на занятом рубеже систематические лабораторные исследования воды приобретали более актуальное значение.
|
Ф. Г. Кроткое анализ воды в полевых условиях При современном состоянии лабораторной техники невозможно дать обоснованное заключение о качестве воды в результате химического, бактериологического или микроскопического анализа. С помощью лабораторного анализа можно получить лишь косвенные указания на возможное загрязнение воды без установления причин загрязнения. Химический анализ может установить наличие загрязнения, но не обнаруживает источника заражения воды.
|
Результаты обследования санитарного состояния водоисточников оформлялись в виде отчетной схемы и пояснительной записки к ней. В отчетной схеме указывалось: 1) точное местоположение источников относительно дорог, населенных пунктов, водных бассейнов и пр. 2) места, удобные для развертывания водных пунктов и подступы к ним, пункты для развертывания буровых работ, если предполагалась установка трубчатых колодцев;
|
При санитарной разведке водоисточников совершенно необходимо было устанавливать их дебит для точного учета водных ресурсов на участке расположения воинского подразделения, части или соединения. Только располагая данными о дебите водоисточников с диференцированной оценкой качества воды в них, можно было планировать пользование водой.
|
Шахтные и особенно трубчатые колодцы нередко бывали минированы отступающими войсками противника. Были случаи гибели медицинских работников Советской Армии в результате взрыва мин. Ввиду этого в состав санитарно-разведывательной группы приходилось включать опытных саперов для выявления мин и их обезвреживания. В тылу своих войск в первую очередь обращалось внимание на выявление, источников возможного загрязнения воды: свалки, помойные ямы, Водоснабжение войск Советской Армии уборные, скотомогильники, места убоя скота, стирки белья, купания людей и лошадей.
|
В организации и выполнении санитарной разведки в войсковом, армейском и фронтовом районе принимали участие армейские и фронтовые инспекторы по питанию и водоснабжению войск. В их обязанности входила постановка перед санитарными взводами МСБ и гигиеническими отделениями СЭО и СЭЛ специальных задач в области санитарной разведки.
|
В большинстве случаев определение качества воды производилось с использованием лабораторных наборов; при наличии показаний (подозрение на загрязнение и заражение воды противником) пробы воды направлялись для химического, токсикологического и бактериологического анализа в армейскую или фронтовую лабораторию. Во время войны неоднократно были отмечены случаи, когда своевременным вмешательством органов санитарной службы был предупрежден ряд случаев отравления и заражения водой из источников водоснабжения, загрязненных и отравленных отступающими войсками противника. Нередко распоряжением начальника санитарного отдела армии в помощь разведывательной группе выдвигалась подвижная лаборатория СЭО.
|
В тех случаях, когда предполагалось развертывание водного пункта, в обязанности санитарных разведчиков дополнительно включались: разработка предложений по очистке и обеззараживанию воды на основе гигиенического исследования и оценки ее качества; 2) определение потребной для обеззараживания воды дозы активного хлора и расчет коагулянта на основе пробного коагулирования воды; 3) взятие и отсылка в гигиеническое отделение СЭО пробы воды с места предполагаемого забора ее на водном пункте для химического и бактериологического анализа;
|
3) обследование санитарно-топографцческих условий расположения водоисточников и окружающей их территории с обращением особого внимания на выявление возможных очагов загрязнения воды, как-то: (хозяйственные и промышленные стоки, поля ассенизации, свалки, животноводческие фермы и пр.); 4) определение пригодности воды для питья и приготовления пищи, хозяйственных и технических целей, с применением органолептических и лабораторных приемов исследования;
|
Водоснабжение войск Советской Армии Обследование санитарного состояния водоисточников и оценка качества воды в них водоисточнико в Опыт гигиенического обеспечения войск показал громадное значение своевременно проводимой санитарной разведки источников водоснабжения. Санитарная разведка производиласв медицинскими работниками, обычно включаемыми в состав общевойсковой разведывательной группы. В стрелковом полку и равной ему воинской части, а иногда и в дивизии для разведки обязательно выделялась разведывательная группа с участием врача, военного фельдшера или санитарного инструктора.
|
Чаще во время войны, особенно на северных участках фронта, приходилось собирать снег. Обычно сбор снега производился с чистых участков, не загрязненных войсками. Эти участки для сбора снега, как правило, выбирались представителями санитарной службы. Чистый снег собирали в ведра, котелки и походные кухни. В этой же посуде его и растапливали. Иногда растапливание снега производилось в мягкой резиновой таре при помощи кипятка. Из 1м3 рыхлого снега получалось около 100 л воды.
|
Сопоставление данных лабораторного исследования воды в колодцах в СССР и за границей показывает, что колодезная вода на территории СССР в качественном отношении выше, чем на территории Восточной Пруссии. Нашим войскам приходилось поднимать срубы на0,75—1 м над уровнем почвы, устраивать отводные желоба для стока воды у насосов, производить механическую очистку колодцев с последующей дезинфекцией их хлорной известью. Вода из таких колодцев, как правило1, подвергалась обеззараживанию кипячением или хлорированием.
|
После вступления наших войск на территорию Восточной Пруссии условия водоснабжения в отношении качества воды значительно усложнились. Большинство колодцев располагалось вблизи скотных дворов. Цементные стены колодцев заканчивались в 2—3 м от поверхности земли, не достигая дна колодца и переходя далее в деревянный, в большинстве случаев сильно обветшалый сруб.
|
Во избежание внесения загрязнения в ключевую воду после выхода ее на поверхность силами войсковых частей производился каптаж ее доступными в данной обстановке средствами. Открытые водные источники (ручьи, реки, пруды и озера) более доступны загрязнению; вода в них считалась подозрительной в санитарном отношении и непригодной к употреблению в сыром виде. Качество воды открытых водоемов в значительной мере зависело от их размеров.
|
Для разборки и свертывания колодца достаточно было одного часа. Производительность трубчатого колодца в среднем составляла 20 л/мин. Устройство более глубоких трубчатых колодцев, подающих воду с глубины многих десятков метров, требовало специального, довольно тяжелого и сложного оборудования и продолжительного времени. Такие колодцы устраивались относительно редко специальными подразделениями инженерных войск (роты глубокого бурения, роты полевого водоснабжения, гидротехнические роты).
|
К такого рода работам относятся: 1) ремонт сруба, 2) устройство глиняного замка, 3) замощение площадки вокруг сруба радиусом 2—3 м и-устройство водоотводных канавок, 5) поднятие сруба над уровнем поверхности почвы, 6) снабжение его крышкой, 7) пользование для подъема воды из колодца общим ведром, 8) оборудование колодца водоподъемным приспособлением и пр. Для выполнения этих работ, имеющих первостепенное санитарное значение, в частях войск создавались небольшие команды под руководством опытных саперов.
|
Так как «верховодка» недостаточно защищена от поверхности земли, возможность ее загрязнения больше, чем для грунтовых вод, рас- положенных глубже. Загрязнение воды здесь может произойти непосред- ственно через выгреба и поглощающие колодцы вследствие разрушения фильтрующих слоев почвы, а также в результате перегрузки се отбросами. Проникновение загрязнений в более глубокие горизонты происходит относительно редко и бывает главным образом следствием наличия о2 Ф. Г. Кроткое щин в прикрывающих породах или так называемого обнажения, т. е. мест выхода данного водоносного горизонта на поверхность. Стеиы копапок покрывались досками, жердями, плетнем или же совсем не покрывались.
|
Распределение по отдельным видам источников жения, использованных N-ским фронтом Вид источника водоснабжения Колодцы шахтные » копанки » трубчатые Родники Реки Озера водосначтено старых 948 984 27 1 новых 172 55 — всего 1120 4271 По отчетным данным фронтовых санитарных инспекторов, в каждой армии эксплуатировалось в среднем от 750 до 1 000 шахтных колодцев. Основными источниками водоснабжения в районе действия ударной группы N-ской армии, по данным Д, К. Васюты и И. И. Харшата, были шахтные колодцы.
|
Значительное число неудовлетворительных результатов лечения изолированного перелома большеберцовой кости объясняется развившейся стойкой контрактурой в голеностопном суставе. Неудовлетворительные результаты лечения изолированного перелома малоберцовой кости, полученные в 2 случаях, относятся к повреждению малоберцового нерва. В 2 случаях переломов лодыжек был получен неудовлетворительный результат вследствие развившейся тугоподвижности в голеностопном суставе с вальгусной установкой стопы.
|
Хороший результат лечения наблюдался в 59,0%, удовлетворительный— в 17,0%, неудовлетворительный — в 24,0% случаев. Причиной неудовлетворительных результатов лечения закрытых переломов костей голени являлись: контрактура голеностопного сустава в 9,0%, контрактура коленного сустава в 1,5%, деформация голени с контрактурой голеностопного сустава в 6,5%, замедленная консолидация в 3,0%, поврежление периферических нервов в 1,5%, комбинированные повреждения и сопутствующие заболевания в 2,5%.
|
Вместе с деформацией толени,отмеченной в 12,0% переломов обеих костей, наблюдалась в той или иной степени тугоподвижность в голеностопном суставе. При переломе обеих лодыжек из каждых 5 случаев в четырех была отмечена тугоподвижность в голеностопном суставе. В военные годы непосредственные результаты лечения закрытых переломов костей голени расценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами считались такие, при которых не имелось анатомических нарушений, сохранилась функция больших суставов и отсутствовали субъективные жалобы.
|
В 3,0% в конечном исходе лечения закрытых переломов диафиза обеих костей голени отмечена замедленная консолидация. При дальнейшем консервативном лечении этих переломов, как показывает клинический опыт, в большинстве наступает сращение без исхода в псевдартроз. Укорочение конечности после лечения закрытых переломов обеих костей голени отмечено в 9,0%: до 3 см— в 8,0% и свыше 3 см — в 1,0%. Укорочение конечности на 2—3 см легко корригируется путем увеличения высоты каблука сапога на укороченной конечности. Корригировать это укорочение было необходимо в каждом случае, иначе в дальнейшем мог развиться статический сколиоз и хромота.
|
Для сравнения приводятся сведения о сроках нетрудоспособности при переломах костей голени в мирных условиях (табл. 264). Сроки восстановления трудоспособности в условиях мирного времени и сроки восстановления боеспособности после закрытых переломов обеих костей голени на войне сходны. Несколько больше срок восстановления после изолированного перелома малоберцовой кости. Это, повидимому, объясняется тем, что больные с этим переломом эвакуировались иногда не по назначению. По снятии иммобилизации до восстановления боеспособности после закрытых переломов костей голени на войне проходило от одного до полутора месяцев (табл. 263).
|
Как известно, даже небольшие изменения оси конечности неизбежно ведут к статическим нарушениям со всеми вытекающими отсюда последствиями. Важным обстоятельством как для заживления перелома, так и профилактики контрактур больших суставов являлись ранние активные движения конечности, осуществлять которые следовало с первых же дней наложения гипсовой повязки. Для этой цели больному внушали,1 что ему необходимо тренироваться в посылке импульсов на мышечное сокращение и на минимальные активные движения не только в пальцах, Таблица 263 Средняя длительность иммобилизации и средняя длительность госпитального лечения при закрытых переломах костей голени (и процентах) ; но и в больших суставах, что вполне возможно в гипсовой повязке.
|
Осложнений, связанных с применением гипсовой повязки, не наблюдалось. При переломах обеих костей голени, а также при изолированном переломе большеберцовой кости циркулярная гипсовая повязка накладывалась до половины бедра при согнутом под углом 140—150° коленном суставе и при легком подошвенном сгибании в голеностопном суставе.
|
|
| « Март 2012 » |
|---|
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
|
Реклама
30-03-2012, 00:22 