| |
Выписка из протокола вскрытия: на передней поверхности нижней трети правого бедра втянутые, спаянные с костью рубцы. Резкий отек всей правой ноги; обтурирующий тромбоз правой бедренной вены и всех ее разветвлений. Мышцы бедра пронизаны толстыми тяжами рубцовой ткани, которая в виде муфты окружает нижнюю половину бедренной кости. На границе средней и нижней трети бедренная кость веретенообразно утолщена. На распиле кости в этом месте определяется заживший перелом; компактное вещество утолщено, наружная его пластинка ноздревата; костный мозг желатинозной консистенции с множеством мелких кровоизлияний. Во внутренних органах явления резкого венозного застоя.
|
В течение обострения иногда образовывались метастатические гнойники в легком или возникал сепсис. У таких раненых при исследовании области имевшегося перелома обычно находили хорошо сформировавшуюся костную мозоль с мелкими гнойничками в костном мозгу, содержащими свободно лежащие секве стры; вокруг гнойников отмечался резкий отек костного мозга, крово излияния, а в компактном веществе и в балках губчатого вещества — явле ния весьма оживленной пазушной резорбции с исчезновением больших масс костного вещества. Примером может служить следующее наблюдение. О. в ноябре 1943 г. получил сквозное осколочное ранение средней трети правого бедра с переломом кости.
|
В мягких тканях вокруг зоны перелома к моменту консолидации образовывались весьма многочисленные крупные рубцы; при локализации перелома вблизи суставов они являлись причиной контрактур. Нередко заживление ранее гноившихся переломов происходило при недостаточно правильной репозиции отломков, что вызывало различные деформации или укорочение конечностей.
|
В некоторых случаях преимущественно в поздние периоды нагноения переломов диафизов имело место гнойное воспаление соседних неповрежденных суставов (артриты). В основе таких артритов лежал различный механизм. В одних случаях имел место переход воспаления на капсулу сустава при образовании параоссальных гнойных затеков, в других — гнойное воспаление распространялось по внутрикостным трещинам, проникавшим до субхондралъной зоны эпифизов, что наблюдалось главным образом при подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости и при переломах метафизов других костей конечностей. Имел значение и внутрикостный тромбофлебит с возникновением перифлебитических абсцессов в костном мозгу эпифизов.
|
В костном мозгу шейки и головки бедра многочисленные гнойники; некоторые из них располагаются субхондрально, имея форму инфарктов. В полости тазобедренного и коленного сустава густой зеленый гной. Клетчатка бедра отечна; мышцы дряблые, бледножелтого цвета. Во внутренних органах резкие дистрофиче ские изменения.
|
Через 4 месяца после ранения нргизведено расширение и иссечение раны и резекция части мозоли. Состояние не улучшалось, и через 2 недели после этой операции раненый умер. Выписка из протокола вскрытия: резкое истощение, желтуха. Правая нога отечна. На передней поверхности верхней трети бедра рубцующаяся рана с узким извилистым свищом в центре; на боковых и задней поверхности этого бедра — широ кие гранулирующие раны после вскрытия гнойных затеков. В верхней трети бедрен ной кости — сросшийся многооскольчат"ый перелом; мозоль веретенообразной формы, длиной в 20 см.
|
Так, по А. П. Авцыну, гнойный тромбофлебит установлен в 64,4% верх закончившихся смертью случаев сепсиса при наличии огнестрельного: перелома бедра; при септикопиемии этот процент повышался до 79,7. Нередко гнойный тромбофлебит являлся источником флегмоны костного, мозга. Следовательно, тромбофлебит играл чрезвычайно большую роль в патогенезе тяжелейших инфекционных осложнений огнестрельных пере Нередко встречающиеся комбинации диффузных гнойных процессов могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.
|
В мелких венах, где начинался процесс, отмечался некроз стенок и гнойный перифлебйт; в крупных венах макрокартина бывала весьма различной; вены были утолщены, стенки их были инфильтрированы гноем, в просвете наблюдались гнойно-расплавленные тромботические массы, В некоторых случаях картина тромбофлебита макроскопически не отличалась от банального тромбоза, и только при гистологическом иссле довании можно было обнаружить воспаление стенки вены и наличие в тромботических массах микроорганизмов, чаще всего стрептококков.
|
В сущности только к этому процессу в гноящейся костной ране и применим термин «остеомиэлит». Гнойный тромбофлебит часто возникал в поздних стадиях нагноения перелома, особенно при ранениях бедра (И. В. Давыдовский, А. П. Авцын); при других локализациях ранения он развивался гораздо реже. Патогенез тромбофлебита различен. По А. П. Авцыну, чаще наблюдалось гематогенное инфицирование тромбов, образовавшихся в крупных и мелких венах раненой конечности; реже ему предшествовал гнойный перифлебйт.' По данным Е. А. Кишкиной, в основе тромбофлебита часто лежала микотическая эмболия.
|
Очаги флегмоны быстро отграничивались демаркационной линией, а позже и гноеродной оболочкой обычного строения, вследствие чего они превращались во внутрикостные абсцессы или в изолированные очаги гнойного остеопериостита. Участки костного вещества, расположенные в этих очагах, подвергались секвестрации точно так же, как и в очагах гематогенного остеомиэлита. Однако в отличие от последнего почти никогда не наблюдалось формирования секвестральных капсул и вообще выраженного костеобразования.
|
Такие процессы чаще всего наблюдались в головке бедренной кости при подвертельных и особенно при чрезвертельных ее переломах (рис. 73). В диафизах флегмонозное воспаление часто распространялось из костного мозга на гаверсовы каналы компактного вещества и на надкостницу, сопровождаясь развитием гнойного периостита, иногда с некрозом и отслойкой периоста и флегмоной параоссальных тканей.
|
Повидимому, в ее патогенезе, наряду со снижением сопротивляемости тканей по отношению к микрофлоре раны, играли роль и изменения реактивности, связанные с длительным всасыванием продуктов распада белковых веществ из раны. Очень Флегмона обычно сочеталась с глубоким некрозом грануляций, которые образовывали стенки гнойного очага или окружали изолированные гнойники в глубине костного мозга, о которых упоминалось выше. Флегмона чаще развивалась в глубине кости, реже — в непосредственном контакте с основным гнойным очагом.
|
Особенно многочисленными и обширными были затеки при нагноении огнестрельных переломов бедра. На фоне алиментарной дистрофии и травматического истощения они часто принимали характер «безбрежных», безудержно распространявшихся на обширном протяжении подкожной и межмышечной клетчатки. Нередко затеки исходили не из раны, а из пролежней на спине и крестце.
|
Вслед за ней наступает фаза гнойной экссудации; позже процесс может перейти на окружающие мышцы, причем развивается деструктивный миозит. Изучая патогенез затеков, А. П. Авцын пришел к заключению, что они являлись результатом активного прогрессирующего инфекционного процесса, распространявшегося по наиболее «восприимчивым » к нему вследствие предшествующей дистрофии тканям.
|
|
| « Февраль 2012 » |
|---|
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | | 27 | 28 | 29 | |
|
Опрос
10-02-2012, 00:46 