| |
Скелетное вытяжение в тыловых госпиталях накладывалось в большинстве случаев на пятом-седьмом пройденном раненым этапе и в Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра, подвергшихся впоследствии лечению скелетным вытяжением, была произведена в 72,0%, причем рассечение было произведено в 53,0%, иссечение — в 13,0%, рассечение и иссечение с перевязкой сосудов — в 2,0%, с удалением инородного тела — в 5,0%, с удалением костных осколков—в 18,0%, с обработкой кости — в 1,0%, прочие — в 1,0%, неизвестно— в 7,0%.
|
В первые годы войны в тыловые эвакогоспитали поступало немало раненых с недостаточной гипсовой иммобилизацией, которую приходилось заменять вытяжением.
|
Отсюда можно сделать заключение, что в тыловых эвакогоспиталях вытяжение не имело большого распространения. Скелетное вытяжение в чистом виде встречалось менее чем в 1,0% случаев, преимущественно же оно комбинировалось с наложением гипсовой повязки после известного периода вытяжения или же, наоборот, гипсовая повязка сменялась скелетным вытяжением.
|
Так, по данным А. Н. Беркутова, на N-еком фронте Б 1944 г. раненые с огнестрельным переломом бедра прибывали во фронтовые специализированные Показания к наложению, скелетного вытяжения ставились во фронтовых госпиталях как раненым, прибывшим в транспортных шинах, так и раненым, прибывшим в гипсовых повязках, которые были наложены в армейских специализированных госпиталях в следующие сроки, по А. Н. Беркутову: от 4 до 8 дней—в 2,0%, от 9 до 10 дней—в 8,0%, от 11 до 16 дней — в 10;0%; в 80,0% случаев повязка не снималась. Таким образом, чем позднее были наложены в армейском районе глухие гипсовые В большинстве случаев (80,0%)
|
Попытки в этих случаях лечить раненых сульфаниламидами, переливанием крови и т, п. без ревизии раны и ее повторной хирургической обработки приводили к тяжелым осложнениям. Положительные стороны глухой гипсовой повязки не исключали применения скелетного вытяжения, в особенности при неправильном стоянии отломков, не устраненном повязкой.
|
Для уменьшения дурного запаха места промокания смазывали йодной настойкой, а в последнее время, кроме этого, просверливались дрилем небольшие отверстия для стока гноя.
|
Результаты считались хорошими, если при отсутствии рецидива раненые могли заниматься физическим трудом, свободно пользовались конечностью и не жаловались на боли. Плохими результатами считали, если раненый продолжал жаловаться на отеки, боли, неподвижность в крупном суставе, невозможность пользоваться конечностью без костыля или палочки.
|
Выше говорилось о том, что в значительном количестве случаев (21,4 %) производилась поздняя вторичная обработка. Так как при этом удаляли мертвые костные осколки, спиливали и скусывали пораженные остеомиэлитом фрагменты кости, то иногда возникал значительный дефект кости, на ликвидацию которого требовался длительный срок.
|
Огнестрельные переломы бедра Средняя длительность госпитального лечения раненых с огнестрель ным переломом бедра при пользовании глухой гипсовой повязкой, по дан ным авторской разработки, была следующая: 2 месяца — 5,4%, 3—4 ме сяца — 27,8%, 5—6 месяцев — 17,4%, 7—8 месяцев — 24,6%, 9 меся цев — 13,3%, 10 месяцев и больше — 9,8%, неизвестно — 1,7%. Таким образом, в течение первых 6 месяцев после ранения закончили лечение 50,6% раненых. По данным ряда тыловых госпиталей, средняя длительность госпитального лечения была равна 200 дням.
|
Кроме того, раненые занимались ежедневно по специальному комплексу в кабинете лечебной физкультуры. После снятия глухой гипсовой повязки при наличии консолидации перелома, кроме лечебной физкультуры, широко применяли массаж, парафиновые и торфяные апликации на раненую конечность. При особо упорных контрактурах занятия лечебной гимнастикой назначались по 2-—3 раза в день. Из материала ряда эвакогоспиталей видно, что лечебная физкультура применялась в 19,0% и в сочетании с физиотерапией в 63,4%.
|
Скелетное вытяжение иногда лучше разрешало вопрос репозиции отломков, но это преимущество шло в ущерб основному требованию создать покой поврежденной конечности, столь необходимый для борьбы с инфекцией. Глухая гипсовая повязка обеспечивала надежную иммобилизацию конечности и при правильном применении лечебной гимнастики и физиотерапии давала результаты, в функциональном отношении мало отличающиеся от результатов, полученных после скелетного вытяжения. Хорошо моделированная гипсовая повязка при удовлетворительном стоянии отломков позволяла безболезненно сочетать движения и активную гимнастику и предотвращать контрактуру и атрофию мышц.
|
Сопоставляя частоту ампутаций при огнестрельных переломах бедра после наложения глухой гипсовой повязки с частотой ампутации после других предшествовавших ей методов иммобилизации, можно констатировать, что ампутации применялись реже в тех случаях, когда раненая конечность была иммобилизована в сочетании со скелетным вытяжением.
|
Такая методика позволяла добиться хороших результатов, и только в 2 случаях пришлось из-за порочной конической культи произвести реампутацию. Поздние ампутации в тыловых эвакогоспиталях при плохом общем состоянии раненых, дошедшем до резкого истощения, также не спасали раненых. Поэтому при лечении осложненных огнестрельных переломов бедра приходилось тщательно взвешивать все клинические симптомы, чтобы не упустить момента, когда ампутация становится необходимой.
|
Хотя лучшим способом борьбы с начавшимся септическим осложнением огнестрельного перелома бедра являлась вторичная поздняя обра^ ботка, все же, учитывая тяжелое состояние раненых, иногда приходилось сразу производить ампутацию бедра. Так же поступали и при отсутствии эффекта от вторичной обработки.
|
Техника операции. Свищи иссекали вместе с окружающей их рубцовой тканью; надкостницу отслаивали в пределах, необходимых для радикальной операции. Обеспечивалось не только удаление свободных секвестров, но и обработка концов отломков кости и раскрытие костной полости по типу «челнока*. После этого костную полость обильно промывали теплым физиологическим раствором, обсушивали салфетками, обильно засыпали стрептоцидом, края раны (кожу и мышцы) сближали редкими кетгутовыми швами. Рану прикрывали салфеткой и накладывали на конечность глухую гипсовую повязку.
|
Так, например, в тыловом госпитале, по данным личных наблюдений, почти 40,0% всех оперативных вмешательств составляли операции по поводу остеомиэлита. После установления диагноза остеомиэлита прежде всего возникал вопрос о сроке оперативного вмешательства. В госпиталях глубокого тыла была принята активная тактика оперативного вмешательства в ранние сроки, ибо господствовало мнение, что наличие костных секвестров поддерживает воспалительный процесс в окружающих тканях и препятствует формированию костной мозоли.
|
При раневом сепсисе применялись оперативные вмешательства по поводу гнойных очагов и повторные переливания средних доз крови (250 мл) в комбинации с другими общими мероприятиями (сульфаниламидные препараты, диэта). При систематическом проведении этой методики лечения сепсиса во многих госпиталях тыла выздоровление достигало 79,3% случаев. Нередким осложнением огнестрельных переломов бедра был остеомиэлит. По данным углубленной разработки, остеомиэлит наблюдался у 38,4% всех раненых с огнестрельным переломом бедра, закончивших лечение в глубоком тылу (67,6% всех случаев остеомиелита бедра приходилось на раздробленные и оскольчатые переломы).
|
Чаще всего гнойные затеки наблюдались на задней поверхности бедра, глубоко под массивом мышц передней поверхности его и по ходу сосудистонервного пучка. Однако обширное разрушение мышц и фасций нередко приводило к нетипичному расположению затеков. Еще Н. И. Пирогов отмечал: «Своевременно сделанные разрезы при напряжении, контрапертуры в затеках, извлечение секвестрированных осколков при обильном нагноении да спокойное и неподвижное положение члена—вот главнейшие средства».
|
В итоге всех мероприятий все случаи вторичного кровотечения, кроме одного, закончились благополучно. При огнестрельном переломе бедра, осложненном гнойной инфекцией, можно было наблюдать гнойные затеки среди обширных межфасциальных и межмышечных промежутков, которыми так богато бедро. Своевременная диагностика этого осложнения была довольно сложна, если лечение проводилось в глухой гипсовой повязке.
|
При вторичном кровотечении производилась перевязка сосуда вблизи раны. Лишь у 2 раненых при кровотечении из бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра пришлось произвести перевязку наружной подвздошной артерии, после чего у одного из них последовало повторное кровотечение и ему была произведена высокая ампутация бедра.
|
У всех раненых с огнестрельным переломом бедра, закончивших лечение во фронтовом тылу (первая группа) и в глубоком тылу (вторая группа), за все время их лечения отмечались следующие главнейшие осложнения (табл. 185): в группе раненых с огнестрельным переломом бедра, закончивших лечение во фронтовом тылу, наибольший удельный вес среди осложнений имели анаэробная инфекция, шок и сепсис; в группе раненых с огнестрельным переломом бедра, закончивших лечение в глубоком тылу, наибольший удельный вес имели осложнения остеомиэлитом и обильным нагноением в ране, осложнения же анаэробной инфекцией и сепсисом отошли на второй план.
|
Выписка из протокола вскрытия: на передней поверхности нижней трети правого бедра втянутые, спаянные с костью рубцы. Резкий отек всей правой ноги; обтурирующий тромбоз правой бедренной вены и всех ее разветвлений. Мышцы бедра пронизаны толстыми тяжами рубцовой ткани, которая в виде муфты окружает нижнюю половину бедренной кости. На границе средней и нижней трети бедренная кость веретенообразно утолщена. На распиле кости в этом месте определяется заживший перелом; компактное вещество утолщено, наружная его пластинка ноздревата; костный мозг желатинозной консистенции с множеством мелких кровоизлияний. Во внутренних органах явления резкого венозного застоя.
|
В течение обострения иногда образовывались метастатические гнойники в легком или возникал сепсис. У таких раненых при исследовании области имевшегося перелома обычно находили хорошо сформировавшуюся костную мозоль с мелкими гнойничками в костном мозгу, содержащими свободно лежащие секве стры; вокруг гнойников отмечался резкий отек костного мозга, крово излияния, а в компактном веществе и в балках губчатого вещества — явле ния весьма оживленной пазушной резорбции с исчезновением больших масс костного вещества. Примером может служить следующее наблюдение. О. в ноябре 1943 г. получил сквозное осколочное ранение средней трети правого бедра с переломом кости.
|
В мягких тканях вокруг зоны перелома к моменту консолидации образовывались весьма многочисленные крупные рубцы; при локализации перелома вблизи суставов они являлись причиной контрактур. Нередко заживление ранее гноившихся переломов происходило при недостаточно правильной репозиции отломков, что вызывало различные деформации или укорочение конечностей.
|
В некоторых случаях преимущественно в поздние периоды нагноения переломов диафизов имело место гнойное воспаление соседних неповрежденных суставов (артриты). В основе таких артритов лежал различный механизм. В одних случаях имел место переход воспаления на капсулу сустава при образовании параоссальных гнойных затеков, в других — гнойное воспаление распространялось по внутрикостным трещинам, проникавшим до субхондралъной зоны эпифизов, что наблюдалось главным образом при подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости и при переломах метафизов других костей конечностей. Имел значение и внутрикостный тромбофлебит с возникновением перифлебитических абсцессов в костном мозгу эпифизов.
|
В костном мозгу шейки и головки бедра многочисленные гнойники; некоторые из них располагаются субхондрально, имея форму инфарктов. В полости тазобедренного и коленного сустава густой зеленый гной. Клетчатка бедра отечна; мышцы дряблые, бледножелтого цвета. Во внутренних органах резкие дистрофиче ские изменения.
|
Через 4 месяца после ранения нргизведено расширение и иссечение раны и резекция части мозоли. Состояние не улучшалось, и через 2 недели после этой операции раненый умер. Выписка из протокола вскрытия: резкое истощение, желтуха. Правая нога отечна. На передней поверхности верхней трети бедра рубцующаяся рана с узким извилистым свищом в центре; на боковых и задней поверхности этого бедра — широ кие гранулирующие раны после вскрытия гнойных затеков. В верхней трети бедрен ной кости — сросшийся многооскольчат"ый перелом; мозоль веретенообразной формы, длиной в 20 см.
|
Так, по А. П. Авцыну, гнойный тромбофлебит установлен в 64,4% верх закончившихся смертью случаев сепсиса при наличии огнестрельного: перелома бедра; при септикопиемии этот процент повышался до 79,7. Нередко гнойный тромбофлебит являлся источником флегмоны костного, мозга. Следовательно, тромбофлебит играл чрезвычайно большую роль в патогенезе тяжелейших инфекционных осложнений огнестрельных пере Нередко встречающиеся комбинации диффузных гнойных процессов могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.
|
В мелких венах, где начинался процесс, отмечался некроз стенок и гнойный перифлебйт; в крупных венах макрокартина бывала весьма различной; вены были утолщены, стенки их были инфильтрированы гноем, в просвете наблюдались гнойно-расплавленные тромботические массы, В некоторых случаях картина тромбофлебита макроскопически не отличалась от банального тромбоза, и только при гистологическом иссле довании можно было обнаружить воспаление стенки вены и наличие в тромботических массах микроорганизмов, чаще всего стрептококков.
|
В сущности только к этому процессу в гноящейся костной ране и применим термин «остеомиэлит». Гнойный тромбофлебит часто возникал в поздних стадиях нагноения перелома, особенно при ранениях бедра (И. В. Давыдовский, А. П. Авцын); при других локализациях ранения он развивался гораздо реже. Патогенез тромбофлебита различен. По А. П. Авцыну, чаще наблюдалось гематогенное инфицирование тромбов, образовавшихся в крупных и мелких венах раненой конечности; реже ему предшествовал гнойный перифлебйт.' По данным Е. А. Кишкиной, в основе тромбофлебита часто лежала микотическая эмболия.
|
Очаги флегмоны быстро отграничивались демаркационной линией, а позже и гноеродной оболочкой обычного строения, вследствие чего они превращались во внутрикостные абсцессы или в изолированные очаги гнойного остеопериостита. Участки костного вещества, расположенные в этих очагах, подвергались секвестрации точно так же, как и в очагах гематогенного остеомиэлита. Однако в отличие от последнего почти никогда не наблюдалось формирования секвестральных капсул и вообще выраженного костеобразования.
|
Такие процессы чаще всего наблюдались в головке бедренной кости при подвертельных и особенно при чрезвертельных ее переломах (рис. 73). В диафизах флегмонозное воспаление часто распространялось из костного мозга на гаверсовы каналы компактного вещества и на надкостницу, сопровождаясь развитием гнойного периостита, иногда с некрозом и отслойкой периоста и флегмоной параоссальных тканей.
|
Повидимому, в ее патогенезе, наряду со снижением сопротивляемости тканей по отношению к микрофлоре раны, играли роль и изменения реактивности, связанные с длительным всасыванием продуктов распада белковых веществ из раны. Очень Флегмона обычно сочеталась с глубоким некрозом грануляций, которые образовывали стенки гнойного очага или окружали изолированные гнойники в глубине костного мозга, о которых упоминалось выше. Флегмона чаще развивалась в глубине кости, реже — в непосредственном контакте с основным гнойным очагом.
|
Особенно многочисленными и обширными были затеки при нагноении огнестрельных переломов бедра. На фоне алиментарной дистрофии и травматического истощения они часто принимали характер «безбрежных», безудержно распространявшихся на обширном протяжении подкожной и межмышечной клетчатки. Нередко затеки исходили не из раны, а из пролежней на спине и крестце.
|
Вслед за ней наступает фаза гнойной экссудации; позже процесс может перейти на окружающие мышцы, причем развивается деструктивный миозит. Изучая патогенез затеков, А. П. Авцын пришел к заключению, что они являлись результатом активного прогрессирующего инфекционного процесса, распространявшегося по наиболее «восприимчивым » к нему вследствие предшествующей дистрофии тканям.
|
Условия боя и характер рельефа местности сильно влияли на сроки оказания первой помощи. Так, В. Н. Помосов привел следующие сведения об оказании первой помощи раненым во время боя в Карпатах: 83,0% раненых первую помощь получали в течение первого часа, 13,3%— в течение 2 часов, 3,1% — в течение 4 часов и 0,6%— не позже 6 часов. В. Н. Помосов отметил, что на ротном участке в горно-лесистой местности медицинское обеспечение осуществлять значительно лучше и проще. Складки местности и лесной покров позволяют сравнительно безопасно подползти и подобрать раненого. Это позволяет также приблизить БМП к цепи наступающих подразделений.
|
При переломах плеча, голени, и бедра, что было обусловлено более быстрым выносом раненых в результате успешного наступления войск Красной Армии в течение последних трех лет войны. Однако отмечается, что раненые с переломом костей верхних конечностей получали помощь в первые часы в большем проценте случаев, чем раненые с переломом костей нижних конечностей.
|
Из табл. 45 видно, что при переломах костей нижней конечности операции производились чаще, чем при переломах костей верхней конечности. Наибольшее количество операций произведено при переломах обеих костей голени (71,0%) и бедра (61,0%). Это и понятно, так как ранения нижних конечностей дали большее количество осложнений и сопровождались более тяжелым разрушением тканей, чем ранения верхних конечностей. Необходимо подчеркнуть, что хирургическая активность во фронтовых и тыловых госпиталях на протяжении 4 лет войны непрерывно возрастала.
|
Металлическая опорная штанга извлечена, и раненый может быть перенесен на щит для просушки гипсовой повязки. Рис. 46. Наложение тазобедренной гипсовой повязки при огнестрельном переломе бедра на ортопедическом столе Института имени Н. В. Склифосовского. до основания пальцев, а другая положена в угол между грудной клеткой и плечом от гребешка подвздошной кости до локтевого сустава. Помощник производит вытяжение плеча за предплечье, а хирург вправляет перелом и фиксирует лонгеты циркулярными ходами гипсового бинта.
|
Обе нижние конечности после вправления отломков фиксированы тягой. Таз и грудь покоятся на подставке. Коленные сустаЕы для предотвращения прогибания подвешены на Рис. 42. Наложение тазобедренной гипсовой повязки при огнестрельном переломе правого бедра" на ортопедическом столе Института имени Н. В. Склифосовского. Первый момент — раненый уложен на столе и подготовлен для наложения тазобедренной гипсовой повязки. марлевых полосках.
|
Из большого количества предложенных за время Великой Отечественной войны ортопедических столов наиболее удобным и наиболее распространенным оказался стол Института имени Н. В. Склифосовского (рис. 41). Этот стол сделан из дерева, имеет металлические винтовые тяги для вытяжения двух нижних конечностей, металлическую штангу — упор для промежности с подставкой для таза, подставку для груди, опускающуюся доску-подставку для таза и червячную винтовую передачу — для боковых наклонов всего стола.
|
В гипсовальной комнате раненый лежал на ортопедическом столе до момента затвердения гипса -—20—30 минут, после чего его перекладывали на специальный решетчатый щит, на котором переносили в специальную жарко натопленную и хорошо вентилируемую палату, где раненый оста вался 8—12 часов—до полного просыхания гипса. Мз этой палаты он поступал в отделение, где находился под наблюдением хирургов в течение нескольких дней. При этом контролировали снимком положение отлом ков, выясняли дальнейшее течение раны и возможность дальнейшей эвакуации.
|
После снятия повязки область раны на время мытья покрывали стерильной салфеткой. После окончания мытья раненого вытирали полотенцами, покрывали чистой простыней и на ортопедическом столе, поставленном на колесики, привозили в операционную, куда приносили рентгеновские снимки. Хирург приступал к расспросу, осмотру и тщательному исследованию раненого, а затем к осмотру раны и рентгеновского снимка.
|
Значительные трудности представлял процесс санитарной обработки раненных в бедро, так как снятие иммобилизирующей шины и мытье конечности были сопряжены с дополнительной травмой, совершенно недопустимой у раненых с переломом бедра, находившихся в тяжелом состоянии. Поэтому на некоторых фронтах в специализированных госпиталях была выработана для оказания помощи раненым с переломом бедра специальная система, сводившая до минимума травмирование раненых при переноске, перекладывании и санитарной обработке, а также при рентгенологическом исследовании.
|
В понятие специализированного лечения при огнестрельных пере ломах входили: 1) уточнение диагноза перелома и сопутствующих ослож нений с использованием всех клинических и рентгенологического ме тода исследования; 2) хирургическая обработка раны (первичная и при соответствующих показаниях вторичная); 3) борьба с осложнениями; 4) вправление отломков на ортопедическом столе или с помощью ске летного вытяжения; 5) наложение лечебной глухой гипсовой повязки; 6) рентгенологический контроль за положеиием отломков; 7) функцио нальное комплексное лечение (с использованием физиотерапии и лечеб ной гимнастики).
|
Треть раненых (33,1%) с огнестрельным переломом костей конечностей не подвергалась по различным причинам первичной хирургической обработке. У 77,2%.раненых с огнестрельным переломом костей конечностей была произведена первичная хирургическая обработка на ДМП, а у 16,9% в ХППГ первой или второй линии (в специализированных ХППГ). В значительной части случаев (49,9% переломов плеча, 58,3% костей предплечья, 35,4% переломов бедра, 27,3% переломов костей голени) эта первичная хирургическая обработка достигла своей цели: она предупредила развитие инфекции и в дальнейшем способствовала гладкому течению перелома.
|
Вторичная обработка огнестрельных переломов костей конечностей заключалась в добавлении разреза соответственно найденным на рентгенограммах изменениям, в иссечении оставшихся неудаленными некротических мягких тканей, в удалении инородных тел и не связанных с надкостницей осколков кости с добавлением в некоторых случаях контрапертур для улучшения условий дренирования раневой полости. Посла обработки применяли антисептические препараты, антибиотики, производили вправление отломков на гипсовальном столе и создавали лечебнуюиммобилизацию с помощью глухой гипсовой повязки или скелетноговытяжения. Специализированное лечение при огнест ре л ьных переломах костей конечностей.
|
Дело в том, что так называемые признаки нежизнеспособности этих тканей настолько мало характерны, что оперирующему хирургу очень часто бывало трудно точно установить границы распространения первичного травматического некроза мягких тканей и кости. Кроме того, необходимо было считаться и с возможностью «последо вательного некроза» как мягких тканей, так и кости, несмотря на ради кально произведенную первичную хирургическую обработку.
|
Оставлять те раненых без помощи в ожидании доставки их в специализированные госпитали было недопустимо вследствие опасности анаэробной инфекции, которая чаще всего развивалась при запоздалой хирургической обработке. Поэтому в тех случаях, когда доставка раненых с переломом костей конечностей в специализированные госпитали задерживалась на сутки и более, производили двухмоментную хирургическую обработку: первый момент — на ДМП с целью профилактики осложнений, а второй момент — в специализированном ХППГ, если клиническое течение ранения и рент генологическое исследование обнаруживали дефекты обработки на ДМП.
|
Таким образом, получалась двухмоментная обработка огнестрельных переломов. Нередко эти два момента были разделены небольшим промежутком времени, по большей же части промежутком от одного до нескольких дней. Возникал вопрос, имеет ли смысл производить хирургическую обработку ран при огнестрельных переломах костей конечностей в два момента и не лучше ли сосредоточить такую обработку на одном этапе и произвести ее полностью за один раз.
|
|
| « Февраль 2012 » |
|---|
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | | 27 | 28 | 29 | |
|
Реклама
29-02-2012, 14:56 